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业 学 校家 庭 人口数家 庭 类 型□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象子女 □低保家庭 □建档立卡贫困户 □其他家庭通讯地址邮 政 编 码联系电话 家庭主要成员情况姓名年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况家庭有关信息家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况及原因： 。 其他情况： 。本人承诺以上所填内容真实无误，并予以认可，如不真实，本人愿意承担相应后果。 学生本人签名： 学生家长或监护人签名： 年 月 日学生家庭所在地乡镇或街道民政部门确认签章 经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 联系电话： 年 月 日注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。 建档立卡户（包括脱贫但不脱政策，仍享受政策到2020年的建档立卡户）需提供相关证明材料（原件或复印件都可）：（1）建档立卡户证件，证件上会明显标有“建档立卡”四个字；（2）建档立卡户证明，若无证件，则需要学生生源地所在乡镇及以上部门在相关材料上书写“该生家庭属于建档立卡户”并加盖公章予以确认；（3）若建档立卡户相关材料没有学生名字，则需提供户口本复印件证明与户主的关系。 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